bulletin d'adhésion / de don

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association Volia Ukraine

Pontarlier - Doubs

 

BULLETIN D’ADHESION / DE DON

à remplir par l’adhérent/-e ou l’entreprise/société/association

 

   Prénom ____________________       Nom _____________________________

 

   Profession ________________________________________

 

   ou Entreprise/Société/Association _________________________________

 

   Adresse ____________________________________________________________

 

   Code postal ______________ Commune _______________________________

 

   Tél. ___________________ Email _______________________________________

 

                Cocher la case correspondant au choix souhaité :

 □ Adhésion

     joindre un chèque de 10 € à l’ordre de Volia Ukraine

 □ Don - par chèque à l'ordre de Volia Ukraine

                                                          Montant : ________ €

 □ Don - par virement bancaire sur notre compte auprès de Crédit Agricole

RIB 12506 20006 56535162277 19

                                                                                   Montant : ________ €

                                                                         (vous recevrez ensuite un reçu fiscal)